Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 03.07.2013 N 85-п "О реализации постановления Правительства Омской области от 5 июня 2013 г. N 123-п"
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 2013 г. № 85-п
О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 5 ИЮНЯ 2013 Г. № 123-П
В целях реализации постановления Правительства Омской области от 5 июня 2013 года № 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами" приказываю:
Утвердить:
1) форму заявления о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами (далее - подопечные), согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
2) Порядок выявления и учета лиц, желающих проживать с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом, а также лиц, изъявивших желание осуществить уход за подопечными, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
3) форму договора об осуществлении ухода за подопечными согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
4) Порядок обследования условий проживания подопечного согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
Министр
М.Ю.Дитятковский
Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 3 июля 2013 г. № 85-п
Руководителю
_____________________________________
(наименование территориального органа
_____________________________________
Министерства труда и социального
_____________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной выплаты лицу,
осуществляющему уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________ (далее - помощник),
Наименование Дата выдачи
документа,
удостоверяющего
личность
Номер документа Дата рождения
Кем выдан Место рождения
в соответствии с постановлением Правительства Омской области 5 июня 2013
года № 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области
и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами" прошу рассмотреть вопрос назначения мне
ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого
возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный
гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный),
адрес его места жительства или места пребывания)
___________________________________________________________________________
в целях оказания ему (ей) ______________________________ постороннего ухода
(постоянного или временного)
в связи с ____________________________ утратой возможности самостоятельно
(частичной или полной)
удовлетворять свои основные жизненные потребности при условии совместного
проживания по адресу: ____________________________________________________.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. Адрес места жительства или места пребывания, общая площадь
занимаемого жилого помещения ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Семейное положение ________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество членов семьи помощника, в том числе временно
отсутствующих, совместно с ним проживающих: _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Отношение родства с подопечным ____________________________________.
Мне известно, что для осуществления ухода за подопечным я должен
(должна) заключить с ______________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
и подопечным (за исключением совершеннолетнего недееспособного
гражданина) договор об осуществлении ухода за подопечным.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Министерству труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
даю согласие на обработку содержащихся в заявлении персональных данных,
т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" _____________ 20__ года _____________________ ____________________
(подпись помощника) (инициалы, фамилия
помощника)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ года ___________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления "__" ______ 20__ года ___________________________
(подпись)
_______________
Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 3 июля 2013 г. № 85-п
ПОРЯДОК
выявления и учета лиц, желающих проживать
с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание осуществлять
уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
1. Настоящий Порядок определяет правила выявления и учета одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее - подопечные), и трудоспособных лиц, не являющихся инвалидами и изъявивших желание осуществлять уход за подопечными (далее - помощники).
2. Выявление и учет подопечных, а также помощников осуществляется территориальными органами Министерства труда и социального развития Омской области (далее - территориальный орган).
3. Для постановки на учет подопечный обращается в территориальный орган по месту проживания с заявлением о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать с помощником (далее - заявление о постановке на учет в качестве подопечного), по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку, и представляет следующие документы:
1) документы, удостоверяющие личность и место жительства;
2) документы, подтверждающие правовые основания пользования жилым помещением, являющимся местом проживания подопечного (в случае желания подопечного проживать с помощником в жилом помещении, принадлежащем подопечному).
4. Для постановки на учет помощник обращается в территориальный орган по месту проживания с заявлением о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за подопечным (далее - заявление о постановке на учет в качестве помощника), по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку, и представляет следующие документы:
1) документы, удостоверяющие личность и место жительства;
2) документы, подтверждающие состав семьи помощника (в случае желания помощника проживать с подопечным по месту жительства помощника);
3) документы, подтверждающие правовые основания пользования жилым помещением, являющимся местом проживания помощника (в случае желания помощника проживать с подопечным по месту жительства помощника);
4) медицинское заключение, подтверждающее факт отсутствия заболеваний, предусмотренных частью четвертой статьи 15 Федерального закона "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", у помощника, членов его семьи (в случае совместного проживания помощника и членов его семьи с подопечным).
5. Территориальный орган:
1) в течение 5 рабочих дней со дня поступления документов, предусмотренных пунктами 3, 4 настоящего Порядка, осуществляет обследование условий проживания помощника (в случае желания помощника проживать с подопечным по месту жительства помощника), по результатам которого составляется акт обследования условий проживания помощника по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку, либо осуществляет обследование условий проживания подопечного (в случае желания подопечного проживать с помощником по месту жительства подопечного), по результатам которого составляется акт обследования условий проживания подопечного по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку;
2) на основании документов, предусмотренных подпунктом 1 настоящего пункта, в течение 2 рабочих дней принимает решение о постановке на учет или об отказе в постановке на учет помощника, подопечного соответственно.
6. Основаниями для отказа в постановке на учет помощника, подопечного являются:
1) обращение с заявлением лиц, не относящихся к категориям граждан, указанных в пункте 1 настоящего Порядка;
2) непредставление документов, предусмотренных пунктами 3, 4 настоящего Порядка;
3) представление документов, предусмотренных пунктами 3, 4 настоящего Порядка, не соответствующих требованиям законодательства, а также содержащих недостоверную информацию, противоречащие или не соответствующие друг другу сведения;
4) объем общей площади жилого помещения, являющегося местом совместного проживания помощника и подопечного, в расчете на каждое лицо, проживающее в данном жилом помещении, меньше учетной нормы площади жилого помещения, установленной органом местного самоуправления в целях принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
7. Решение территориального органа о постановке на учет:
1) подопечного заносится в журнал учета подопечных, который ведется на бумажном и (или) электронном носителях согласно приложению № 5 к настоящему Порядку;
2) помощника заносится в журнал учета помощников, который ведется на бумажном и (или) электронном носителях согласно приложению № 6 к настоящему Порядку.
8. Территориальный орган в течение 3 рабочих дней со дня принятия решения о постановке на учет или об отказе в постановке на учет подопечного, помощника направляет копию соответствующего решения подопечному, помощнику.
9. Основаниями для снятия подопечного, помощника с учета в территориальном органе являются:
1) заявление подопечного, помощника о снятии с учета;
2) смерть подопечного, помощника.
10. Территориальный орган в течение 3 рабочих дней со дня выявления основания, указанного в подпункте 1 пункта 9 настоящего Порядка, принимает решение о снятии подопечного, помощника с учета, копия которого в течение 3 рабочих дней со дня принятия указанного решения направляется соответственно подопечному, помощнику.
_______________
Приложение № 1
к Порядку выявления и учета лиц, желающих
проживать с трудоспособным лицом,
не являющимся инвалидом, а также лиц,
изъявивших желание осуществлять уход
за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы
и совершеннолетними
недееспособными гражданами
Руководителю
_____________________________________
(наименование территориального органа
_____________________________________
Министерства труда и социального
_____________________________________
развития Омской области)
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
_____________________________________
(данные документа,
_____________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать
с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом
Прошу поставить меня на учет в качестве лица, желающего проживать с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом, изъявившим желание осуществлять уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности.
С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013 года № 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).
___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Министерству труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Министерства труда и социального
развития Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и представленных мною документах, действует до даты подачи
заявления об отзыве настоящего согласия.
"__" _________ 20__ года ___________________ ______________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ____________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ года ____________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления "__" _______ 20__ года ______________________________
(подпись)
_______________
Приложение № 2
к Порядку выявления и учета лиц,
желающих проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
Руководителю
_____________________________________
(наименование территориального органа
_____________________________________
Министерства труда и социального
_____________________________________
развития Омской области)
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
_____________________________________
(данные документа,
_____________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
Прошу поставить меня на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее - подопечные).
С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013 года № 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).
___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Выражаю согласие на совместное проживание с подопечным по месту
жительства _______________________________________________________________.
(подопечного, помощника)
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на совместное проживание с
подопечным <*>.
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что вся представленная
информация является полной и достоверной.
Министерству труда и социального развития Омской области,
расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
даю(ем) согласие на обработку моих персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и представленных мною документах, действует до даты подачи
заявления об отзыве настоящего согласия.
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
--------------------------------
<*> Согласие совершеннолетних членов семьи лица, изъявившего желание
осуществлять уход за подопечным (далее - помощник), необходимо при
проживании подопечного по месту жительства помощника.
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись члена (инициалы, фамилия
семьи заявителя) члена семьи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ года ___________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления "__" _______ 20__ года ______________________________
(подпись)
_______________
Приложение № 3
к Порядку выявления и учета лиц,
желающих проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
АКТ № _______
обследования условий проживания лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
"__" _____________ 20__ года
1. Сведения о лице, изъявившем желание осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами: _______________________________________________
________________________________________________________ (далее - помощник)
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Семейное положение ___________________
Адрес проживания, телефон _____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ______________________
__________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из __ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___ кв.м,
жилая площадь ___ кв.м, кухня __ кв.м, этаж ___, лифт имеется (не имеется).
Наличие коммунальных удобств __________________________________________
___________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья _______________________________
___________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения __________________________________________
Приусадебный участок __________________________________________________
(да, нет)
Подсобное хозяйство ___________________________________________________
(да, нет)
3. Иные сведения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Заключение по результатам обследования _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
__________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия помощника)
Обследование провели:
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение № 4
к Порядку выявления и учета лиц,
желающих проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
АКТ № ______
обследования условий проживания одиноких или одиноко
проживающих граждан пожилого возраста
(мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет),
инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных
граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем
уходе в связи с частичной или полной утратой возможности
самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности
"__" __________ 20__ года
1. Сведения о гражданине, нуждающемся в уходе: ________________________
______________________________________________________ (далее - подопечный)
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________ Адрес проживания, телефон _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
Категория _____________________________________________________________
(гражданин пожилого возраста, инвалид I, II группы,
совершеннолетний недееспособный гражданин)
2. Жилищно-бытовые условия проживания подопечного: ____________________
__________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из __ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___ кв.м,
жилая площадь __ кв.м, кухня ___ кв.м, этаж ___, лифт имеется (не имеется).
Наличие коммунальных удобств __________________________________________
___________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья _______________________________
___________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения __________________________________________
Приусадебный участок __________________________________________________
(да, нет)
Подсобное хозяйство ___________________________________________________
(да, нет)
3. Иные сведения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Заключение по результатам обследования: ____________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
___________________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия подопечного)
Обследование провели:
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> В случае обследования условий проживания совершеннолетнего
недееспособного гражданина подпись ставится его законным представителем.
Приложение № 5
к Порядку выявления и учета лиц,
желающих проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
ЖУРНАЛ
учета одиноких или одиноко проживающих граждан
пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины
старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних
недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или
временном постороннем уходе в связи с частичной или полной
утратой возможности самостоятельно удовлетворять
свои основные жизненные потребности
№ Фамилия, имя, Дата Адрес места Дата проведения Дата Дата и Примечание
п/п отчество рождения жительства обследования постановки основание
гражданина условий проживания на учет снятия с учета
гражданина
1 2 3 4 5 6 7 8
Приложение № 6
к Порядку выявления и учета лиц,
желающих проживать с трудоспособным
лицом, не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших желание
осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами
I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
ЖУРНАЛ
учета лиц, изъявивших желание осуществлять уход
за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого
возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет),
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном или
временном постороннем уходе в связи с частичной или полной
утратой возможности самостоятельно удовлетворять
свои основные жизненные потребности
№ Фамилия, имя, Дата Адрес места Дата проведения Дата Дата и Примечание
п/п отчество рождения жительства обследования постановки основание
гражданина условий проживания на учет снятия с
гражданина учета
1 2 3 4 5 6 7 8
Приложение № 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 3 июля 2013 г. № 85-п
ДОГОВОР
об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами № ________
"__" ________ 20__ года
Настоящий договор заключен между ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа
Министерства труда и социального развития Омской области)
в лице руководителя ______________________________________________________,
(фамилия, инициалы)
действующего на основании Положения _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа
Министерства труда и социального развития Омской области)
именуемым в дальнейшем "территориальный орган", и гражданином _____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(далее - помощник), проживающим по адресу: ________________________________
__________________________________________________________________________,
осуществляющим уход за ___________________________________________________,
(фамилия, инициалы)
являющегося ______________________________________________________________,
(указать категорию гражданина - гражданин пожилого возраста,
инвалид I, II группы, совершеннолетний недееспособный гражданин)
и гражданином _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(далее - подопечный) в целях оказания ему (ей) ____________________________
(постоянного или временного)
постороннего ухода в связи с __________________________ утратой возможности
(частичной или полной)
самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности,
именуемые в дальнейшем "стороны", при условии совместного проживания по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1. Предмет договора
Предметом настоящего договора является осуществление помощником ухода за подопечным в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013 года № 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами" (далее - Порядок предоставления ежемесячной выплаты).
2. Права и обязанности территориального органа
2.1. Территориальный орган имеет право на:
2.1.1. Получение достоверной информации от помощника и подопечного об условиях совместного проживания помощника и подопечного (далее - приемная семья).
2.1.2. Осуществление контроля исполнения условий настоящего договора.
2.1.3. Ежемесячное обследование условий проживания подопечного.
2.1.4. Изменение условий настоящего договора либо расторжение настоящего договора в связи с невыполнением помощником и (или) подопечным условий настоящего договора, досрочное расторжение настоящего договора в соответствии с пунктом 7.2 настоящего договора.
2.2. Территориальный орган обязан:
2.2.1. Обеспечить соблюдение законных прав помощника и подопечного, в соответствии с условиями настоящего договора.
2.2.2. Оказывать социально-психологическую и методическую поддержку помощнику, социально-психологическую поддержку подопечному.
2.2.3. Осуществлять ежемесячную выплату помощнику в соответствии с пунктами 5.1, 5.2 настоящего договора.
2.2.4. При неисполнении помощником обязанности, предусмотренной пунктом 4.2.7 настоящего договора, в течение 5 рабочих дней со дня установления факта неисполнения помощником обязанности составить акт о выявленных нарушениях условий настоящего договора (далее - акт) по форме согласно приложению № 1 к настоящему договору.
2.2.5. При отказе помощника от подписания акта о выявленных нарушениях либо неустранении помощником нарушений условий предоставления ежемесячной выплаты, указанных в подпунктах 2, 4, 6 пункта 2 Порядка предоставления ежемесячной выплаты, направить в течение 5 рабочих дней со дня установления соответствующего факта помощнику требование о возврате ежемесячной выплаты в бюджет Омской области в течение 10 рабочих дней со дня получения указанного требования помощником по форме согласно приложению № 2 к настоящему договору.
3. Права и обязанности подопечного
3.1. Подопечный имеет право на:
3.1.1. Надлежащие жилищно-бытовые условия проживания.
3.1.2. Уход с учетом состояния здоровья и утраченных им функций в соответствии с медицинскими рекомендациями и (или) индивидуальной программой реабилитации инвалида, оказание ему помощи в удовлетворении основных жизненных потребностей со стороны помощника (приготовление и подача пищи, оказание помощи в соблюдении правил гигиены, содержании в чистоте предметов одежды, обуви, белья и другие услуги).
3.1.3. Благоприятный психологический климат, уважительное отношение со стороны помощника, а также всех совместно проживающих членов его семьи.
3.1.4. Оказание социально-психологической поддержки со стороны территориального органа.
3.1.5. Конфиденциальность информации личного характера.
3.1.6. Внесение изменений и расторжение настоящего договора.
3.2. Подопечный обязан:
3.2.1. Совместно проживать с помощником.
3.2.2. С уважением относиться к помощнику и к совместно проживающим членам его семьи, способствовать сохранению благоприятного психологического климата в приемной семье.
3.2.3. Бережно относиться к имуществу помощника и членов его семьи.
3.2.4. Сохранять конфиденциальность информации личного характера о помощнике и членах его семьи.
3.2.5. Вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества.
4. Права и обязанности помощника
4.1. Помощник имеет право на:
4.1.1. Уважительное отношение к себе и совместно проживающим членам его семьи со стороны подопечного.
4.1.2. Бережное отношение к своему имуществу, а также имуществу всех совместно проживающих членов его семьи со стороны подопечного.
4.1.3. Оказание социально-психологической и методической поддержки со стороны территориального органа.
4.1.4. Конфиденциальность информации личного характера о нем и членах его семьи.
4.1.5. Получение ежемесячной выплаты в соответствии с пунктами 5.1, 5.2 настоящего договора.
4.1.6. Внесение изменений и расторжение настоящего договора.
4.2. Помощник обязан:
4.2.1. Обеспечивать уход за подопечным, с учетом состояния здоровья последнего и утраченных им функций в соответствии с медицинскими рекомендациями и (или) индивидуальной программой реабилитации инвалида, оказывать ему помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.
4.2.2. Обеспечивать соответствие объема общей площади жилого помещения, являющегося местом совместного проживания помощника и подопечного, в расчете на каждое лицо, проживающее в данном жилом помещении, не меньше учетной нормы площади жилого помещения, установленной органом местного самоуправления Омской области в целях принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
4.2.3. Содействовать созданию благоприятного психологического климата в приемной семье.
4.2.4. Бережно относиться к имуществу подопечного.
4.2.5. Сохранять конфиденциальность информации личного характера о подопечном.
4.2.6. Совместно проживать с подопечным.
4.2.7. При наступлении обстоятельств, указанных в подпунктах 1, 5 пункта 16 Порядка предоставления ежемесячной выплаты, сообщить о таких обстоятельствах в территориальный орган в течение 5 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.
4.2.8. Сообщать в территориальный орган об изменении места нахождения подопечного, в том числе в случае направления последнего на лечение в учреждение здравоохранения, санаторно-курортное учреждение, смены фактического места проживания, в течение 3 дней со дня наступления данных обстоятельств.
4.2.9. Вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества.
4.2.10. Вернуть в бюджет Омской области ежемесячную выплату, полученную при нарушении условий настоящего договора.
5. Порядок и размер ежемесячной выплаты помощнику
5.1. Территориальный орган осуществляет ежемесячную выплату через организации почтовой связи или кредитные организации (по выбору помощника) не позднее 15 числа месяца, следующего за месяцем, за который предоставляется ежемесячная выплата.
5.2. Ежемесячная выплата предоставляется в размере ____________________
___________________________________________________________________ рублей.
(цифрами и прописью)
6. Место жительства помощника и подопечного
Помощник и подопечный по согласованию проживают по адресу: ____________
__________________________________________________________________________.
7. Изменение и расторжение договора
7.1. Договор может быть изменен, расторгнут в порядке, предусмотренном законодательством.
В договор по соглашению сторон могут вноситься изменения посредством оформления дополнительного соглашения к договору, подписанного всеми сторонами настоящего договора.
7.2. Территориальный орган имеет право досрочно расторгнуть настоящий договор с помощником в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения последним обязанностей, предусмотренных настоящим договором.
Досрочное расторжение настоящего договора производится на основании акта.
7.3. Настоящий договор может быть досрочно расторгнут по соглашению сторон либо по требованию одной из сторон в порядке и по основаниям, предусмотренным законодательством.
7.4. При расторжении настоящего договора подопечному оказывается помощь со стороны помощника в переезде на прежнее место жительства (в случае проживания подопечного по месту жительства помощника).
8. Порядок разрешения споров
8.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего договора, разрешаются сторонами путем переговоров.
8.2. При невозможности урегулирования спорных вопросов путем переговоров споры решаются в судебном порядке.
9. Срок действия договора
9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до "__" ________________ 20__ года.
9.2. Если до истечения срока действия настоящего договора ни одна из сторон не потребует его прекращения в письменной форме, договор признается пролонгированным на прежних условиях на один год.
10. Ответственность сторон
Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством при неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств по настоящему договору.
11. Иные положения договора
Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится в территориальном органе, второй у помощника, третий у подопечного (за исключением совершеннолетнего недееспособного гражданина).
12. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
______________________________________ __________________________________
(наименование территориального органа) __________________________________
______________________________________ (фамилия, имя, отчество помощника)
Адрес: _______________________________ __________________________________
Банковские реквизиты: ________________ (данные документа, удостоверяющего
______________________________________ __________________________________
(наименование кредитной организации) личность помощника)
Руководитель Адрес: ___________________________
______________________________________ __________________________________
(инициалы, фамилия) __________________________________
______________________________________ Банковские реквизиты: ____________
(подпись) __________________________________
М.П. __________________________________
__________________________________
(подпись)
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество подопечного)
____________________________________
(данные документа, удостоверяющего
____________________________________
личность подопечного)
Адрес: _____________________________
____________________________________
____________________________________
Банковские реквизиты: ______________
____________________________________
____________________________________
(подпись) <*>
--------------------------------
<*> Подпись не ставится, в случае если стороной настоящего договора
выступает совершеннолетний недееспособный гражданин.
_______________
Приложение № 1
к договору об осуществлении ухода
за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и
совершеннолетними
недееспособными гражданами
№ __ от "__" _____ 20__ года
Акт № ______
о выявленных нарушениях условий договора
об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
№ ___ от "__" _________ 20__ года
"__" ____________ 20__ года
_______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области
___________________________________________________________________________
(далее - территориальный орган) установлен факт неисполнения
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами)
(далее - помощник) условий договора об осуществлении ухода за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами № ______ от "__" ____________________ 20__ года,
выраженные в следующем:
1) ___________________________________________________________________;
(выявленные обстоятельства)
2) ___________________________________________________________________;
(выявленные обстоятельства)
3) ___________________________________________________________________.
(выявленные обстоятельства)
_______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы помощника)
надлежит устранить указанные нарушения в срок до "__" ___________ 20__ года
и представить в территориальный орган документы, подтверждающие устранение
выявленных нарушений.
В случае неустранения выявленных нарушений ____________________________
_________________________________________ обязан вернуть денежные средства,
(фамилия, инициалы помощника)
полученные в качестве ежемесячной выплаты в срок до "__" ________ 20__ года
в размере _____________________________________________ рублей на расчетный
(цифрами и прописью)
счет: ____________________________________________________________________.
(номер расчетного счета)
Руководитель Помощник
_____________________________________ ___________________________________
(наименование территориального органа (инициалы, фамилия)
_____________________________________
Министерства труда и социального ___________________________________
_____________________________________ (подпись)
развития Омской области)
_____________________________________
(подпись)
_______________
Приложение № 2
к договору об осуществлении ухода
за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и
совершеннолетними
недееспособными гражданами
№ __ от "__" _____ 20__ года
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему(ей) по адресу:
___________________________________
(адрес места жительства или
места пребывания)
ТРЕБОВАНИЕ
о возврате ежемесячной выплаты в бюджет Омской области
"__" ___________ 20__ года
_______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
(далее - территориальный орган) и _________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами; данные документа, удостоверяющего личность)
заключили договор об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
№ ______ от "__" __________ 20__ года (далее - договор).
Территориальным органом установлено, что Вами допущено нарушение
условий договора: ________________________________________________________.
(указываются нарушения)
В соответствии с пунктом 4.2.10 договора Вам необходимо вернуть в
бюджет Омской области в течение 10 рабочих дней со дня получения настоящего
требования денежные средства в размере ____________________________________
______________________ рублей на расчетный счет: _________________________.
(цифрами и прописью) (номер расчетного счета)
Руководитель
____________________________________
(наименование территориального
____________________________________
органа Министерства труда и
____________________________________ ___________ ______________________
социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________
Приложение № 4
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 3 июля 2013 г. № 85-п
ПОРЯДОК
обследования условий проживания граждан пожилого возраста,
инвалидов I, II группы и совершеннолетних
недееспособных граждан
1. Настоящий Порядок определяет процедуру проведения обследования условий проживания граждан пожилого возраста (мужчин старше 60 лет, женщин старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее - подопечный), с трудоспособным лицом, не являющимся инвалидом, осуществляющим уход за подопечным (далее - помощник).
2. Обследование условий проживания подопечного (далее - обследование) ежемесячно осуществляется работниками территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области (далее - территориальный орган) в целях проверки санитарно-гигиенического состояния жилья, психологического климата в семье помощника и подопечного (далее - приемная семья), количества дней совместного проживания подопечного и помощника, соблюдения условий договора об осуществлении ухода за подопечным, создания необходимых комфортных условий для проживания подопечного.
3. О дате и времени проведения обследования подопечный и помощник уведомляются территориальным органом не позднее чем за 2 календарных дня до проведения обследования.
4. По результатам обследования составляется акт обследования условий проживания подопечного по форме согласно приложению к настоящему Порядку, который подписывается помощником, подопечным (за исключением совершеннолетнего недееспособного гражданина и подопечного, временно отсутствующего) и работниками территориального органа, принимавшими участие в обследовании.
_______________
Приложение
к Порядку обследования условий
проживания граждан пожилого
возраста, инвалидов I, II
группы и совершеннолетних
недееспособных граждан
АКТ
обследования условий проживания граждан пожилого возраста,
инвалидов I, II группы и совершеннолетних
недееспособных граждан
"__" ________ 20__ года
Работниками __________________________________________________________:
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
1) ___________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
2) ___________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
3) ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
проведено обследование условий проживания гражданина
___________________________________________________________, нуждающегося в
(фамилия, имя, отчество)
__________________________ постороннем уходе в связи с ____________________
(постоянном или временном) (частичной или полной)
утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности (далее - подопечный), совместно проживающего в соответствии с
договором об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
№ _____ от "____" _______________ 20____ года с
_______________________________________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _________________
__________________________________________________________________________.
2. Создание необходимых комфортных условий для проживания подопечного:
1) бытовых условий ___________________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
2) гигиенических условий _____________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
3) санитарных условий ________________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
4) организации питания _______________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
5) организации досуга ________________________________________________.
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
3. Психологический климат по месту проживания подопечного _____________
__________________________________________________________________________.
(хорошее, удовлетворительное, плохое)
4. Взаимоотношения между членами семьи помощника и подопечного ________
__________________________________________________________________________.
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
5. Соблюдение условий договора подопечным и помощником ________________
__________________________________________________________________________.
6. Иные сведения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
__________________ ________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия подопечного) <*>
__________________ ________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия помощника)
Обследование провели:
______________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Подпись не ставится, в случае если стороной договора об
осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними недееспособными гражданами выступает
совершеннолетний недееспособный гражданин.
------------------------------------------------------------------
По датам
Информация
Ключевые слова